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月～金19::00～22:00　（予約制）

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■ 希望都市をチェックしてください。（複数選択可）

ロサンゼルスニューヨーク
　　　　※ただしニューヨークはJ-1「生活サポート」付き米国企業研修のみの
　　　　　お取り扱いとなります。
その他
　　　　※上記以外でご希望がある場合、その国または都市をご記入ください。
　　　　　ご希望にあった他デスクの資料をお送りいたします。
　　　

■ 滞在期間

■ ご予算

万円位

■ 出発予定

年　月頃

※ 希望コース

１．ビジネスインターンシップコース
２．プラクティカルコース
３．ACL+プラクティカルコース
４．J-1「生活サポート」付き米国企業研修
５．語学研修＋ボランティア体験ホームステイコース
６．上海ホームステイコース
その他コース名

※ その他、ご要望ございましたら、こちらに記入ください。

■ 名前：

姓名

　（フリガナ）：

姓名

■ 性別：

男　　　　女

■ 住所（郵便番号）：

　（都道府県）：

　（区市町村）：

　例：渋谷区

　（地名・番地・建物名）：

　例：恵比寿西1-7-7EBSビル10階

■ 年齢：

満歳

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■ 電話番号：

自宅　　携帯電話
（半角数字）／例：03-3780-2047

■ E-mailアドレス：

（半角英数字）／例：support@popenter.com

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１）　雑誌媒体：　　　２）　インターネット：

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