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■ 名前：	姓名（全角）
（フリガナ）：	姓名（全角カタカナ）
■ 性別：	男　　　　女
■ 生年月日：	西暦年　月　日
■ 年齢：	歳（半角数字）
■ 身長：	cm
■ 血液型：	型
■ 婚姻関係：	未婚　　既婚：旧姓　　離婚　　死別
■ 出生地	都道府県　　　市区町村
■ 現住所　　　（郵便番号）：	- （半角数字）
（都道府県）：
（区市町村）：	（日本語は全角、英数字は半角）／例：渋谷区
（地名・番地・建物名）：	（日本語は全角、英数字は半角）／例：恵比寿西1-7-7EBSビル10階
（電話番号）：	自宅　　携帯電話（半角数字）／例：03-3780-2047
（ＦＡＸ番号）：　　　　　※ある場合のみ
（E-mailアドレス）：	（半角英数字）／例：support@popenter.com
■ 渡航中の国内連絡先：
（都道府県）：
（区市町村）：	（日本語は全角、英数字は半角）／例：渋谷区
（地名・番地・建物名）：	（日本語は全角、英数字は半角）／例：恵比寿西1-7-7EBSビル10階
（電話番号）：	自宅　　携帯電話（半角数字）／例：03-3780-2047
■ あなたのパスポートについて教えてください。
（パスポート番号）：	（半角英数字）／例：MG123567
（発行日）：	西暦年　月　日
（有効期限）：	西暦年　月　日

■ 最終学歴：	中学　　高校　　短大　　大学　　専門学校
■ 英語力：	まだ初歩的段階にある　　　ある程度の意思表示は可能日常生活に問題ない

※ 英語検定などを受けた方のみご記入ください。
TOEFL	点　　　　取得時期：西暦年　月
TOEIC	点　　　　取得時期：西暦年　月
STEP（英検）	点　　　　取得時期：西暦年　月
その他	点　　　　取得時期：西暦年　月


※ 留学生ビザが必要な方のみお答えください。
※勤務先または、在学校の名称
※業種（勤務方のみ）
勤務先または在学校の住所
（都道府県）：
（区市町村）：	（日本語は全角、英数字は半角）／例：渋谷区
（地名・番地・建物名）：	（日本語は全角、英数字は半角）／例：恵比寿西1-7-7EBSビル10階
（電話番号）：	（半角数字）／例：03-3780-2047
（ＦＡＸ番号）：	（半角数字）／例：03-3780-2047

※ 米国ビザ申請者、またはコンドミニアムに滞在される方は、必ずご記入ください。　米国ビザ申請の際は、皆様のクレジットカードより面接予約承認書取得料￥1,050.-が引き落とされます。　コンドミニアムは、滞在予約のギャランティのため、カードが必要になります。あなたのクレジットカードについてお答えください。
（カードの種類）：	VISA 　マスター　 JCB 　 AMEX
（番号）：	（半角数字）／例：1234-124-1234-1234
（有効期限）：	西暦年　月　日


■ 渡航先をチェックしてください	アメリカ（本土）アメリカ（ハワイ）カナダオーストラリアニュージーランドイギリスアイルランドフランスマルタその他
■ 留学希望都市をご記入ください
■ ご希望の学校名をご記入ください
■ ご希望の入校予定日をご記入ください	西暦年　月　日
■ ご希望の留学期間をご記入ください

■ ご希望の滞在方法についてお答えください
ホームステイ	一人部屋を希望する　相部屋でもよい
学生寮	一人部屋を希望する　相部屋でもよい
コンドミニアム	一人部屋を希望する　相部屋でもよい
その他
※滞在先についてリクエストがありましたら、こちらにご記入ください。


※ ホームステイをご希望の場合、お答えください。
あなたはタバコを吸いますか？	はい　　　　いいえ
子供がいる家庭がよいですか？	はい　　　　いいえ　　　　どちらでもよい
※ペットがいる家庭がよいですか？	はい　　　　いいえ　　　　どちらでもよい
アレルギーはありますか？	はい　アレルギー名　　　いいえ

※趣味は何ですか？（複数回答可）	読書　　音楽鑑賞　　映画鑑賞　　旅行　　ドライブ　料理　その他
好きなスポーツは何ですか？（複数回答可）	野球　　サッカー　　バレーボール　　水泳　スキー／スノボー　　バスケットボール　　その他
■ 空港出迎えを希望しますか？	希望する　　　希望しない

※よろしければ、留学デスクのご利用を決められた理由をお聞かせください。

■ 留学デスクを何でお知りになりましたか？

１）　雑誌媒体：　　　２）　インターネット：
３）　参加者からの紹介：　紹介者名　　４）　その他

※その他ご質問がございましたら、ご記入ください。

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